oc

Nie wszystkie wymagane pola zostały prawidłowo wypełnione.

Formularz kontaktowy - wybierz najlepszy dla siebie wariant i podaj swoje dane.


































Ja, niżej podpisany świadom odpowiedzialności karnej oświadczam, iż do dnia złożenia niniejszego oświadczenia nie leczyłem się oraz nie choruję i nie chorowałem na żadną z następujących chorób: choroby serca (np. zawał, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa), udar mózgu (tzw. "wylew krwi do mózgu" lub niedokrwienie mózgu), cukrzycę, przewlekłe zapalenie trzustki, łagodny guz mózgu, nowotwór złośliwy (raki, mięsaki), gruźlicę, padaczkę, chorobę psychiczną, zakażenie wirusem HIV, AIDS, przewlekłe zapalenie wątroby typu B lub C, niewydolność nerek, przeszczep narządów.
Jednocześnie oświadczam, iż nigdy nie ubiegałem się oraz nie został mi orzeczony stopień niepełnosprawności i nie otrzymuję zasiłku ze względu na stan zdrowia oraz niezdolność do pracy. Oświadczam, że żaden lekarz nie poinformował mnie o tym, że choruję śmiertelnie oraz że choroba ta może doprowadzić do mojej śmierci w ciągu najbliższych 12 miesięcy.
Upoważniam kierownictwo placówek medycznych (publicznych oraz niepublicznych) oraz lekarzy, u których się leczyłem do przekazania niezbędnych informacji Ubezpieczycielowi dotyczących mojego stanu zdrowia.



Copyrights by DodatkoweZniżki.pl Wszystkie prawa zastrzeżone